LA QUESTIONE DEL "LIMITE" ALLA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE:

RIFLESSIONI BIOETICHE

 

Davide Mazzon,

Direttore U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale S. Martino, Belluno; Coordinatore Commissione di Bioetica della SIAARTI;

Paolo Rosi,

Direttore SUEM 118 Treviso Emergenza, Vicepresidente Comitato Bioetica ULSS 9 Regione Veneto.

 

Introduzione

La riflessione sugli aspetti bioetici della rianimazione cardiopolmonare (RCP), cui anche le recenti Linee-Guida Internazionali 2000 (1) dedicano ampio spazio, puė avviarsi con tre considerazioni preliminari:

1)     La difficoltą di una corretta applicazione delle Linee-Guida (LG) nel settore dell’Emergenza che, come l’Anestesia e la Terapia Intensiva, tratta una popolazione contraddistinta da una estrema eterogeneitą (bambini ed adulti, giovani ed anziani, soggetti sani o portatori di patologie con prognosi diverse). Quindi, in considerazione della grande variabilitą di tale scenario, l’applicazione delle LG nel settore dell’Emergenza non dovrą avvenire come un automatismo deresponsabilizzante, bensď come corretta sintesi fra oggettivitą delle evidenze scientifiche, soggettivitą del paziente, specificitą di ogni situazione clinica ed autonomia del medico (2).

2)     La peculiaritą della RCP, che espone costantemente al rischio di violazione dei principi della bioetica (vedi specchietto). Si usano infatti terapie invasive, con il rischio di determinare pesanti effetti collaterali e quindi di violare il principio di beneficienza. L’insuccesso della RCP puė determinare poi condizioni patologiche giudicate dal senso comune peggiori della morte, come lo Stato Vegetativo Permanente (SVP) da encefalopatia post-anossica, violando cosď il principio di non-maleficienza. Inoltre, agire su pazienti incoscienti espone al rischio di scavalcarne la capacitą di decisione autonoma, violando cosď il principio di autonomia. Infine, l’attivazione di mezzi e personale di soccorso puė rivelarsi sproporzionata rispetto all’evento da fronteggiare e quindi violare il principio di equitą nella distribuzione delle risorse.

3)     Infine, il nuovo paradigma etico che emerge dalle mutate condizioni del sistema sanitario e che affianca i paradigmi dell’etica medica tradizionale: preservare la vita ed alleviare le sofferenze. A questi paradigmi, che per secoli hanno indotto i medici ad agire sempre attivamente oggi dobbiamo aggiungere la questione del “limite” da porre al nostro agire, affinchŹ esso non sconfini nell’Accanimento Terapeutico (AT), vale a dire in un’inappropriato eccesso di cure.

 Svilupperemo quest’ultimo punto per poi svolgere alcune riflessioni su un possibile approccio “bioetico” alla RCP, un approccio cioŹ che tenga conto dei principi della bioetica e che possa giustificare razionalmente le scelte morali che anche in questo settore sono necessarie poiché, come afferma uno dei fondatori della bioetica, HT Engelhart, cristiano ortodosso, “…quello di scegliere come investire le risorse comuni nelle inevitabili scommesse con la sofferenza umana e la morte Ź un compito cui un sistema sanitario laico non puė sottrarsi”.

 

 

I mutamenti della medicina nella societą che cambia:

nuovi poteri e nuove responsabilitą

I grandi mutamenti che si sono verificati negli ultimi 20 anni nel nostro sistema sanitario possono essere cosď sintetizzati:

1) I Nuovi Poteri di intervento che il progresso tecnico-scientifico ha conferito agli operatori sanitari, legati all’incremento delle opportunitą diagnostico-terapeutiche, che se da una parte hanno consentito sensibili miglioramenti della sopravvivenza e della qualitą della vita in svariate patologie, dall’altra espongono al rischio di prolungare non tanto la vita bensď il processo del morire, configurando situazioni di accanimento spesso perė non percepite dagli operatori come tali.

 

2) La modifica della popolazione afferente ai reparti di degenza, in cui sono sempre piĚ rappresentati pazienti affetti da patologie croniche riacutizzate, da patologie acute che insorgono nel contesto di patologie croniche e pazienti ospedalizzati in fase terminale.

 

Nuovi poteri di intervento e modifica della popolazione ospedalizzata hanno determinato una modifica delle modalitą del morire. La morte non Ź infatti piĚ un evento imprevisto, di breve durata, improcrastinabile, di causa non nota ma un processo sempre piĚ gestito dalla medicina che Ź in grado di prolungarlo a volte senza nessun evidente beneficio per il paziente, come ad esempio nel caso di cure intensive che mantengono in vita un corpo in cui non potrą mai piĚ tornare la coscienza e che non potrą piĚ liberarsi della schiavitĚ dalle macchine che lo mantengono in vita.

 

3) Le nuove responsabilitą che come operatori sanitari, ad ogni livello, siamo chiamati ad assumerci, legate da una parte alle necessitą di razionalizzare le risorse sanitarie, dall’altra al fatto che ci troviamo di fronte a cittadini sempre piĚ consapevoli dei loro diritti e ad una magistratura che centra la sua attenzione non piĚ solo sulla corretta esecuzione dell’atto medico ma anche al rispetto della volontą del paziente. Infatti, stiamo assistendo all’affermazione sempre piĚ ampia del principio di autonomia della persona nell’esercizio delle scelte sanitarie che la riguardano, fino alla piena legittimazione del “rifiuto di cure”, nel rispetto dell’art. 32 della Costituzione della Repubblica Italiana cui si ispirano ormai sempre piĚ frequentemente le sentenze della magistratura e che afferma: “…Nessuno puė essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge…”.

In questo scenario di fondo, contraddistinto da una parte dall’ inarrestabilitą del progresso tecnico-scientifico, dall’altra dalla consapevolezza della finitezza della condizione umana, Ź sempre piĚ avvertita l’esigenza di una riflessione sulle questioni etiche di fine vita, che tipicamente riguardano la gestione del “limite” da porre alle cure e cioŹ l’astensione dall’intraprendere determinati provvedimenti terapeutici o la loro sospensione.

Nell’ultimo decennio, nel nostro paese questa riflessione si Ź concretizzata nell’importante documento del Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) del 1995 “Questioni Bioetiche Relative alla fine della vita umana” (3) che ha ispirato gli articoli 34, 35 e 37 del Codice di Deontologia Medica (CDM ) del 1998 e l’art 4.15 del Codice di Deontologia Infermieristica.

In particolare, il documento del CNB definisce l'accanimento terapeutico: “La persistenza nell’uso di procedure diagnostiche cosď come pure di interventi terapeutici, allorchŹ Ź comprovata la loro inefficacia ed inutilitą sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente sia in termini clinici che di qualitą della vita”.

 Da questo insieme di principi etici e di norme deontologiche derivano alcuni riferimenti utili anche nel settore specifico dell’applicazione della RCP:

1)     il medico ha il dovere etico e deontologico di sospendere o non intraprendere provvedimenti che configurano un AT;

2)     il medico non ha alcun obbligo di avviare su richiesta del paziente o dei familiari provvedimenti che egli ritiene inefficaci;

3)     al medico, e a nessun altro, Ź incondizionatamente demandata la valutazione se un insieme di trattamenti configurano un AT.

Questi importanti riferimenti etici e deontologici da soli perė possono non bastare per rispondere in alle domande cruciali che sorgono dalla pratica clinica quotidiana, quali ad esempio:

Siamo certi che il massimo impegno terapeutico che possiamo esercitare equivalga sempre al migliore bene per il paziente? In riferimento poi alla specificitą delle situazioni di urgenza ed emergenza, l’agire in stato di necessitą ci esonera del tutto dal tentativo di capire la volontą del paziente e ci obbliga ad applicare comunque provvedimenti attivi?

Si tratta di quesiti che riguardano sia le persone destinatarie dei trattamenti sia la natura dei trattamenti, nel caso specifico della RCP; persone e trattamenti che costituiscono il fulcro della riflessione bioetica.

 

I destinatari della RCP e la natura del trattamento

 

I destinatari della RCP sono sempre persone incoscienti di cui non sono quasi mai note o sono scarsamente indagabili le volontą in merito al grado di intensitą di cure alle quali avrebbero accettato autonomamente di sottoporsi qualora si fossero trovati in stato di incoscienza ed in arresto cardiocircolatorio. In uno scenario contraddistinto da una sempre maggiore considerazione per l’autonomia della persona malata nell’esercizio delle scelte sanitarie che la riguardano, anche nel caso del ricorso alla RCP si dovrebbe discostarsi il meno possibile dal riferimento al sistema di valori, alla personalitą ed alla volontą pregressa del paziente, presunta o espressa. E’ opportuno ricordare, a questo proposito, i criteri etici generalmente impiegati per orientare il decision-making clinico nel caso di perdita delle capacitą di comprendere e di esprimere un consenso: il “migliore interesse del paziente” ed il “giudizio sostitutivo”. In base a tali criteri, concretamente si dovrą cercare di adottare il programma terapeutico che possa favorire al meglio gli interessi del paziente, presumendo che, in generale, ogni persona intenda mantenere la propria indipendenza ed il proprio controllo, interagire con altri, avere esperienze piacevoli ed evitare dolori e sofferenze. Inoltre, si dovrą consultare coloro che, indicati dal paziente o identificati dall’equipe curante, possano essere fedeli testimoni di pareri precedentemente espressi in merito alla scelta sanitaria in questione o dei valori morali e/o religiosi che potrebbero ispirare la scelta del paziente, se egli fosse in grado di scegliere. In merito al giudizio sostitutivo, nel nostro paese al valore etico di tale testimonianza non corrisponde un valore giuridicamente vincolante. Inoltre, la condizione di “incapacitą naturale” Ź oggi caratterizzata da una grande lacunositą nel nostro ordinamento giuridico e solo il recente CDM attribuisce importanza ad eventuali volontą precedentemente espresse dal paziente, nell’art.34 che riporta quanto gią contenuto nell’art 9 della Convenzione Europea per i diritti dell’uomo e la biomedicina, entrata nell’ordinamento italiano con la legge n° 145 del 28/3/2001: “Al riguardo di un intervento medico concernente un paziente che al momento dell’intervento non Ź in grado di esprimere il proprio volere,devono essere presi in considerazione i desideri da lui precedentemente espressi.”, un’esortazione forte a prendere in considerazione il principio di autonomia.

La natura della RCP Ź quella di una strategia medica atta a surrogare le funzioni vitali di un organismo in cui esse si sono temporaneamente interrotte, fino al loro ripristino.

Si possono cosď configurare condizioni in cui un tempestivo ricorso alla RCP consente di garantire una sopravvivenza con una qualitą di vita accettata dai pazienti, ma anche condizioni in cui l’esito della RCP Ź un indebito prolungamento non della vita bensď del processo del morire che proprio il ricorso alla RCP non ha consentito di pervenire al suo completamento. Si possono addirittura realizzare situazioni in cui il soggetto destinatario della RCP viene condannato a vivere un’esistenza che egli avrebbe considerato priva di dignitą o alla quale avrebbe preferito la morte, come puė avvenire nel caso in cui l’esito della RCP sia un PVS.

Si Ź gią accennato che l’applicazione della RCP comporta un rischio di violazione dei principi fondanti la bioetica che dovrebbero ispirare ogni azione sanitaria: i principi di beneficienza, di non-maleficienza, di autonomia e di equitą nella distribuzione delle risorse.

Ma l’insieme delle peculiaritą del settore dell’Emergenza rendono ampiamente ragione della costante presenza di dilemmi etici nella pratica della RCP. Queste peculiaritą possono essere cosď sintetizzate:

1.     Fattore tempo, che non consente valutazioni complesse o consultazione di terzi.

2.     Presenza dei protocolli (lo scostamento dai quali va motivato).

3.     L’incapacitą da parte del destinatario di esprimere un consenso.

4.     Scarse informazioni cliniche (in particolare circa patologie a prognosi infausta che avrebbero indotto a non sottoporre il paziente a RCP).

5.     Aspettative degli astanti.

6.     Invasivitą dei provvedimenti adottati, con margine terapeutico ridotto.

7.     Coinvolgimento di piĚ figure professionali che entrano in comunicazione con gli astanti, aumentando il rischio di fraintendimenti.

8.      Necessitą ed aspettative dei familiari (che possono rendere necessari simulacri di RCP effettuati a scopo compassionevole)

9.     Incertezza della prognosi: centrale appare la questione della Diagnosi Differenziale fra “MORTE” come evento previsto con cui giunge a completamento il processo del morire, in cui la RCP Ź inappropriata, e “ARRESTO CARDIO CIRCOLATORIO”, come cessazione temporanea, potenzialmente reversibile, dei processi vitali, in cui la RCP Ź appropriata.

 

Per un approccio bioetico alla RCP

In un contesto contraddistinto da tali peculiaritą, quali sono le soluzioni possibili per armonizzare i conflitti bioetici che insorgono nell’applicazione della RCP? La dottrina e la prassi dell’Emergenza hanno ispirato i Criteri Generali contenuti nelle LG internazionali (1), che sono necessariamente il frutto del compromesso fra realtą con organizzazioni sanitarie e contesti socio-culturali differenti.

I Criteri Generali affermano che tutti i pazienti in Arresto Cardiocircolatorio (ACC) dovrebbero essere rianimati, con le uniche eccezioni dei pazienti con disposizioni DNAR (Do Not Attempt Resuscitation - non tentare la rianimazione), con segni macroscopici di morte, con terapie massimali in atto e terminali per patologie acute ad altissima mortalitą (shock settico o cardiogeno), neonati con peso corporeo <400 gr, o anencefalici o con trisomia 13 o 18.

Questi criteri si rifanno allo spirito ippocratico di non lasciare nulla di intentato, hanno come fondamento etico il consenso presunto, che ognuno darebbe prevalendo in tali condizioni il naturale istinto di sopravvivenza, e come base scientifica il fatto che non vi sono criteri per predire con precisione l’esito della RCP.

L’adozione di criteri cosď allargati comporta certamente un consistente rischio di AT ma essi sono giustificati sulla base di 3 considerazioni:

1)     il personale presente nei mezzi di soccorso puė non essere personale medico e quindi non essere abilitato ad effettuare una diagnosi di morte sul posto;

2)      Il “migliore interesse per il paziente” puė delinearsi in un secondo momento, sentito il parere dei familiari;

3)     il medico Ź tenuto ad interrompere una RCP se ne costata l’inefficacia.

 

Quest’ultima possibilitą, chiaramente esplicitata nelle LG internazionali (1), rappresenta una buona garanzia per prevenire l’accanimento e puė essere messa in atto nel pieno rispetto dello scenario etico, deontologico e giuridico di riferimento nel nostro paese: Una intubazione extraospedaliera inappropriata, ad esempio, puė essere corretta dal medico nel DE o in Ospedale. Per il personale del DE Ź eticamente corretto sospendere un trattamento extraospedaliero iniziato dal personale EMS  una volta accertata la sua inutilitą. La sospensione puė comprendere la rimozione del tubo endotracheale e degli accessi venosi e l’interruzione della somministrazione delle infusioni e dei farmaci...”

 

Nel nostro contesto sanitario vanno rilevate due "difformitą" rispetto allo scenario considerato dalle LG:

1)     su una parte nei mezzi di soccorso Ź presente il medico

2)     persiste ancora una resistenza psicologica a sospendere trattamenti una volta avviati, nonostante la perfetta equivalenza delle due modalitą di porre un limite alle cure da un punto di vista etico, deontologico e giuridico (4).

 

E' quindi utile che i criteri generali contenuti nelle LG possani tradursi in PROTOCOLLI che ne realizzino l’applicazione nelle specifiche realtą organizzative. E’ possibile ad esempio prevedere criteri meno allargati per l’applicazione della RCP e la sospensione della stessa sulla scena, dopo constatazione della sua inutilitą. Questa strategia sembra maggiormente in grado di conseguire l’obiettivo di prevenire l’accanimento o meglio le “cure inappropriate per eccesso”

 

In accordo con questo orientamento, il SUEM della ULSS 9 della Regione Veneto ha adottato un protocollo, destinato a medici ed infermieri ed approvato dal Comitato Etico della stessa, che prevede fra i Casi in cui NON deve essere iniziata la RCP alcune condizioni patologiche in cui viene applicato un criterio di appropriatezza clinica. vedi specchietto)

 

Il protocollo specifica opportunamente che con la definizione “grave deperimento organico terminale” si sono voluti identificare quei pazienti, in etą molto avanzata, in cui non esiste una vera e propria patologia terminale, ma si Ź comunque in presenta di un avanzato deperimento delle funzioni organiche, legato alla senilitą. Ciė in quanto Ź vero che l’etą di per sŹ non Ź una controindicazione alla RCP, ma Ź anche vero che la morte, come fatto biologico, non puė essere ragionevolmente evitata ad libitum.

Ciė concorda perfettamente con quanto affermato nei documenti delle piĚ importanti task forces che hanno lavorato sulle questioni etiche di fine vita e cosď sintetizzato da Sprung, chairman di Anestesia a Gerusalemme e Coordinatore delle Commissioni Etiche delle Societą Europea ed Americana di TI (5): “Dobbiamo renderci conto che fare il possibile nel migliore interesse per il paziente puė anche non significare dare inizio ad un’infusione di adrenalina o ad una RCP, ma piuttosto puė consistere nel decidere di porre un limite alle cure. Compito del medico Ź non solo  cercare di prolungare la vita, ma anche cercare di non prolungare il processo del morire”.

 

Ma affinchŹ anche nel nostro contesto la limitazione delle cure possa essere vista in certe condizioni come la forma piĚ appropriata di trattamento, come l’assunzione di una consapevole e legittima nuova responsabilitą a fronte dei nuovi poteri di intervento di cui disponiamo, dovremmo giungere alla piena condivisione da parte sia degli operatori che degli utenti di quanto magistralmente affermato nel 1985 da Dunstan, filosofo moralista statunitense, ad una sessione del congresso della ASICM dedicata alle questioni etiche di fine vita (6): “Il successo delle cure intensive non va misurato solo con le statistiche di sopravvivenza, come se ogni morte fosse un fallimento medico. Deve essere misurato dalla qualitą delle vite conservate o ripristinate, dalla qualitą della morte di coloro per i quali Ź preferibile morire e dalla qualitą delle relazioni umane coinvolte in ogni morte”.

 

 

 

 

1)     Resuscitation 2000; 46

2)     D. Mazzon: Le Linee-Guida nella pratica clinica: un approccio bioetico. Minerva Anestesiol 2000; 66: 487-493.

3)     Comitato Nazionale per la Bioetica: Questioni Bioetiche Relative alla fine della vita umana, Roma,14 luglio 1995.

4)     D. Mazzon, C. Longato, C. Barbisan et al.: Per una lettura in chiave bioetica delle Terapie Intensive. Minerva Anestesiol  2000; 66: 829-838.

5)     Sprung CL, Eidelman LA: Worldwide similarities and differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med 1996; 22/ 1003-1005.

6)     Dunstan GR.: Hard questions in Intensive Care: a moralist answers questions put to him at a meeting at the Intensive Care Society. Anaesthesia 1985; 40: 479.