PROBLEMI BIOETICI NELL’EMERGENZA PREOSPEDALIERA

Paolo Rosi
SUEM Treviso Emergenza - II Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale S.Maria dei Battuti, ULSS 9 - Treviso

 

EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA:
UNO SCENARIO PER NUOVI PROBLEMI ETICI

L’ambito dell'emergenza pre-ospedaliera presenta molti aspetti che la differenziano dalla medicina ospedaliera, e così avviene anche nel campo della bioetica.
Molte delle peculiarità di questo campo sono comuni alle fasi ospedaliere della gestione dell'emergenza, anche se spesso presentano connotazioni differenti, altre invece sono proprie dell'ambiente non ospedaliero e della struttura dei servizi che vi operano.

1. Il fattore tempo
Per definizione l'emergenza è caratterizzata da una rapida evolutività delle condizioni cliniche, a cui deve corrispondere un altrettanto rapido intervento terapeutico. Il medico ha quindi a disposizione un tempo estremamente limitato per operare le proprie scelte, per valutare l'appropriatezza del trattamento, per verificare la possibilità di trattamenti alternativi, per consultarsi con il paziente, con i suoi familiari, con altri medici.

2. La presenza dei protocolli
Nell'emergenza preospedaliera è sempre più diffusa, anche in Italia, la presenza di protocolli vincolanti anche per i professionisti.
Questi protocolli (ALS, ATLS, PHTLS, etc) sono spesso derivati da realtà statunitensi e sono in genere orientati, come di prassi nell'emergenza territoriale, a considerare un'insieme di segni e sintomi come criterio per scegliere l'iter terapeutico.
A questo proposito deve sicuramente essere rilevato che un protocollo di trattamento non puù non tenere conto delle sostanziali differenze tra il sistema italiano e quello statunitense, dove le cure sono prestate da operatori tecnici: la semplice “importazione” del protocollo (come in alcuni casi avviene...) non puù essere sufficiente in un sistema in cui operano dei professionisti.
Pur essendo quella dei protocolli una strada obbligata, vi è il pericolo di una loro applicazione “automatica” a fronte del riscontro di determinati segni e sintomi, che puù distrarre il professionista dalla necessità di valutare gli aspetti bioetici prima di mettere in atto le manovre terapeutiche.

3. L'incapacità del paziente ad esprimere il consenso
Nella quasi totalità dei pazienti critici l'alterazione dello stato di coscienza impedisce la loro partecipazione alle decisioni e l'espressione del consenso.
Anche nei pazienti coscienti, il medico puù essere chiamato a valutare se il paziente abbia effettivamente conservato le sue capacità decisionali.
Vi è quindi la necessità di bilanciare l'obbligo, deontologico e giuridico, di agire anche senza che il paziente abbia potuto esprimere un consenso informato, con l'esigenza di evitare interventi futili.

4. La mancanza di precedenti rapporti con l'utente
Molto spesso il paziente arriva all'attenzione dei servizi di emergenza per volontà altrui.
Salvo rarissime eccezioni, non vi sono rapporti precedenti che possano fornire al medico indicazioni sulla volontà effettiva del paziente, né sul livello di fiducia dello stesso, e sono spesso carenti anche i dati anamnestici.

5. Le aspettative degli astanti
La richiesta di intervento dei servizi di emergenza deriva quasi sempre non dal paziente, ma da familiari, conoscenti, spettatori occasionali.
La dinamica dell'evento è spesso tale che l'aspetattiva degli astanti è che comunque il medico presti un intervento atto a salvare la vita del paziente; salvo rare eccezioni, difficilmente i presenti sono in grado di valutare l'opportunità di un'astensione dalle cure.
Questo elemento puù costituire una forte pressione psicologica sul medico, e va comunque sempre considerato tra gli elementi di valutazione quando riguarda i congiunti del paziente.

6. L'invasività dei mezzi
La disponibilità di interventi terapeutici che possono modificare l'evoluzione di una patologia che avrebbe esito fatale prima che il paziente giunga in pronto soccorso se da un lato è il cardine dell'intervento preospedaliero, dall'altra impone particolare attenzione nel giudizio di appropriatezza

7. L'incertezza degli indici prognostici
Il tempo limitato, le caratteristiche di molte patologie acute, la mancanza di dati strumentali rendono estremamente difficile basare il giudizio di appropriatezza su elementi prognostici certi.

8. La competenza multidisciplinare
Valutare l'appropriatezza di un trattamento presuppone in molti casi considerazioni di ordine specialistico che esulano dalle competenze strette del medico dell'emergenza. Non essendo possibile la consultazione dello specialista d'organo, tuttavia, il medico deve essere in grado di formulare valutazioni anche in questo ambito, anche mediante il ricorso a appositi protocolli.

9. L'assegnazione delle risorse
L'impossibilità di programmare l'accesso dei pazienti al sistema e la conseguente necessità di allocare di volta in volta le risorse disponibili comporta delle scelte che non possono basarsi solo sulle esigenze del paziente, ma devono tenere in considerazione l'economia di tutto il sistema, ovvero la necessità di garantire il soccorso a tutta la comunità.
Inoltre, la presenza sulla stessa scena di più pazienti in condizioni critiche, in cui è necessario decidere a quali destinare le maggiori risorse, non è un fatto inusuale.

10. L'incolumità del soccorritore
In alcune condizioni il soccorso espone chi lo esegue ad un rischio; è evidente che il livello di rischio deve essere contenuto all'interno di limiti prestabiliti, affinché il tentativo di salvare una vita non metta a repentaglio quella dei soccorritori.

11. Il soccorso mediato da altre figure professionali
Il medico non è l'unico a erogare le prime cure nell'emergenza, poiché spesso questa viene affrontata da altre figure professionali e addirittura da personale volontario.
Alcuni operatori che assistono il paziente in emergenza non hanno titolo per compiere valutazioni di ordine bioetico, ma questo non puù esimere il sistema dal garantire sempre un rispetto dei principi etici, sia pur mediante strumenti diversi da quelli utilizzati dal medico che assiste direttamente il paziente.

12. Il coinvolgimento da parte di decisioni esterne
Il medico puù essere chiamato ad operare in virtù di decisioni assunte da altri medici, esterni al sistema, senza essere stato preventivamente consultato, come puù avvenire nel caso di un trasporto secondario concordato tra due ospedali. Lo status di “medico trasportatore” non puù tuttavia esimere il medico dalla necessità di esprimere un parere di appropriatezza sia sulla risorsa da utilizzare per il trasporto, sia sul merito dello stesso.

13. L'esposizione di fronte alla legge
Inviare o meno una determinata risorsa, trasportare o meno un paziente al centro specialistico, attuare manovre rianimatore o astenersene sono scelte che, prese senza il consenso del paziente, possono potenzialmente esporre il medico ad essere accusato di negligenza.
La decisione di attuare queste misure sempre al massimo livello per evitare conseguenze medico-legali contrasta con i principi dell'etica professionale; vi è quindi la necessità di fare in modo che l'astensione da un determinato trattamento non possa essere equivocata e considerata “malpractice”.
Eguale attenzione deve essere applicata nell'adozione di protocolli destinati alle figure non mediche, nei quali la necessità di tutelare il bene del paziente deve essere bilanciata con la certezza di non esporre il personale a conseguenze di ordine medico-legale.

14. Protezione della persona e protezione sociale
Gli obblighi di riservatezza e di rispetto della volontà del paziente di cui il medico è investito possono essere in contrasto con la necessità di tutelare la società dai pericoli derivanti dal paziente stesso.
La guida in stato di ebbrezza o sotto l'effetto di sostanze stupefacenti sono ad esempio situazioni in cui il rifiuto delle cure puù costituire un pericolo mortale per altre persone.

15. Le necessità dei familiari
L'essere informati delle condizioni di un congiunto in condizioni critiche è un ovvio bisogno dei familiari, che deve essere considerato valutando contemporaneamente gli obblighi di riservatezza imposti dalla legge.
Nella valutazione dell'iter terapeutico devono essere tenute in giusta considerazione le aspettative e le esigenze dei familiari, laddove non siano in aperto contrasto con il bene del paziente o con le norme di legge.
Alcuni trattamenti, pur futili ma che non comportano sofferenze per il paziente, possono essere necessari per alleviare il dolore dei familiari, o per metterli ad esempio nella condizione di affrontare la notizia del decesso di un congiunto.

16. La necessità di costringere il paziente
Alcuni stati di agitazione psicomotoria obbligano il medico a ricorrere a sistemi di costrizione farmacologica e/o fisica. Nel decidere l'applicazione di queste manovre devono essere considerati il bene del paziente, ma anche la necessità di garantire l'incolumità dei soccorritori.

17. Il coinvolgimento di terzi
Le decisioni sulle modalità di esecuzione di un intervento non coinvolgono solo la struttura sanitaria ed il paziente. Queste decisioni possono interessare terze persone: i familiari, ovviamente, ma anche la popolazione in generale come possibile fruitore della risorsa destinata a quell'intervento, e le persone che si trovano sul percorso dell'ambulanza, che quando interviene in condizioni di emergenza crea una condizione di rischio non solo per i trasportati ma anche per la circolazione.

18. La presenza di culture diverse
La maggiore mobilità delle persone e l'immigrazione hanno modificato negli ultimi anni lo scenario dell'emergenza.
Non vi è solo il problema della comunicazione con pazienti che parlano lingue diverse; vi è soprattutto la necessità che le valutazioni di ordine etico tengano in considerazione esigenze derivanti da culture e religioni diverse, per le quali non possono valere automaticamente i criteri tradizionali di valutazione bioetica. Ciù implica che il sistema dell'emergenza sia preliminarmente preparato ad affrontare queste problematiche, che non possono essere approfondite al momento dell'intervento.

 

COMPORTAMENTI CLINICI CODIFICABILI E QUESTIONI BIOETICHE APERTE

Sono riportati di seguito i più importanti esempi di situazioni che implicano valutazioni bioetiche; non si tratta comunque di un elenco esaustivo.
Per alcuni di essi è stata tracciata un'ipotesi risolutiva, altri rappresentano sostanzialmente dei quesiti a cui dovrà essere data risposta dopo un'attenta riflessione.

1. La rianimazione cardio-polmonare
Il criterio di partenza su cui basare il comportamento di fronte ad un paziente in arresto cardiocircolatorio non puù che essere: “Tutti i pazienti in arresto cardiocircolatorio devono essere rianimati”. In questo senso l'approccio dei servizi di emergenza è cambiato negli ultimi anni, poiché in passato le manovre di rianimazione venivano spesso effettuate quando la valutazione soggettiva del medico faceva prevedere buone probabilità di outcome favorevole.
E' tuttavia evidente che questo assunto presenta delle rilevanti eccezioni:

Il problema viene reso più complesso quando il medico non interviene e l'infermiere è il solo sanitario presente sul posto ed è quindi chiamato a decidere sull'opportunità di astenersi dalle manovre. L'infermiere che non provveda a rianimare un paziente che avrebbe dovuto esserlo ha sicuramente un comportamento negligente, ma anche un infermiere che si astiene motivatamente dal rianimare un paziente già deceduto potrebbe essere esposto a contestazioni, per le quali sarebbe in alcuni casi difficile rilevare a posteriori degli elementi oggettivi che confermassero tale indicazione.
Anche l'infermiere che trasporti in ambulanza un paziente già deceduto si espone d'altra parte a dei rischi:

Soprattutto quando è presente il solo infermiere, è indispensabile uno strumento che metta in grado il soccorritore di:

I casi in cui è opportuno astenersi dalle manovre di rianimazione cardiopolmonare devono essere esplicitamente dettagliati in un apposito protocollo; di seguito riportiamo a titolo di esempio quello adottato dal SUEM di Treviso:

Casi in cui NON deve essere iniziata la CPR

Patologie di origine medica

Patologie di origine traumatica

Rinvenuti cadavere

Altri casi

I casi contrassegnati con (*) sono controindicazioni assolute all'esecuzione di qualsiasi manovra; negli altri casi motivazioni di carattere bioetico possono rendere comunque indicati alcuni interventi, secondo i principi che verranno illustrati oltre.
Anche per il punto (1) rimandiamo ad una successiva riflessione.

Con la definizione “grave deperimento organico terminale” si sono voluti identificare quei pazienti, in età molto avanzata, in cui non esiste una vera e propria patologia terminale, ma si è comunque in presenza di un avanzato deperimento delle funzioni organiche, legato alla senilità. Ciù in quanto è vero che l'età senile di per se non è una controindicazione alla CPR, ma è anche vero che la morte, come fatto biologico, non puù essere ragionevolmente evitata ad libitum.

Va segnalato che qualora il protocollo sia destinato ad essere utilizzato dagli infermiere deve essere assolutamente evitato qualsiasi riferimento ad una diagnosi di morte emessa dall'infermiere: compito dell'infermiere è esclusivamente quello di riscontrare, in piena aderenza alle proprie mansioni, una serie di segni e sintomi sulla base dei quali si provvederà a far intervenire il medico per la diagnosi di morte.

2. La constatazione del decesso 
Il vigente Regolamento di Polizia Mortuaria prevede che una volta constatato il decesso da parte del medico la salma debba restare a domicilio, sempre che le condizioni igienico-sanitarie non lo impediscano; è chiaro che il termine “condizioni igienico-sanitarie” deve essere interpretato in senso lato, intendendo ad esempio la possibilità di disporre di una stanza isolata dove ospitare il defunto. Vi sono tuttavia alcune situazioni, in particolare in caso di morte improvvisa, in cui comunicare ai familiari un decesso è particolarmente problematico (la loro età avanzata, la presenza di bambini in casa..), ed in questi casi anche la possibilità di trasportare il cadavere all'obitorio con il carro funebre, che richiede tempo, puù esporre i congiunti ad una situazione eccessivamente penosa.

La norma è comunque evitare il più possibile il trasporto del paziente con l'ambulanza, sia per i motivi già illustrati in precedenza, sia per evitare di far giungere il cadavere in Pronto Soccorso, con la conseguente attribuzione a quest'ultimo di un carico di lavoro non pertinente.
Sono tuttavia necessarie alcune deroghe, sia per non esporre eccessivamente l'infermiere nei casi in cui non è presente il medico, sia per venire incontro a possibili situazioni di grave disagio per i familiari.
In questo senso anche l'esecuzione di un simulacro di CPR, come raccomandato anche dalle Linee Guida sulla CPR dell'American Heart Association (AHA), puù essere un atto compassionevole necessario in situazioni familiari particolarmente critiche.
Per alcune situazioni particolari (contraddistinte dall'asterisco nell'esempio precedente) non sono possibili deroghe, anche perché in alcuni di questi casi puù presentarsi la necessità di compiere accertamenti medico-legali e/o di polizia giudiziaria che potrebbero essere falsati dalla rimozione del cadavere. A completamento dell'esempio precedente riportiamo di seguito le indicazioni sul comportamento da tenere quando la CPR non viene effettuata, in uso presso il SUEM di Treviso:

Trasporto del paziente privo di funzioni vitali nei casi in cui NON viene effettuata la CPR

3. La disposizione “Do-Not-Attempt-Resuscitatation”
Le linee guida dell'AHA e molti lavori scientifici affrontano il problema delle indicazioni preventive fornite dal paziente sul comportamento che i soccorritori dovranno tenere qualora si verificasse una situazione di arresto circolatorio (ordine di non tentare la CPR, Do-Not-Attempt-Resuscitatation - DNAR).
Il DNAR si basa sul principio che il paziente deve essere pienamente informato sull'evoluzione della malattia e sulla possibilità che possano essere messe in atto manovre rianimatorie che possono modificarne l'evoluzione, e puù decidere quale atteggiamento dovranno tenere i soccorritori.
In Italia al momento non è possibile astenersi dalla CPR esclusivamente sulla base di direttive anticipate, pur formalizzate dal paziente, poiché la vigente legislazione non attribuisce valore a manifestazioni di assenso/dissenso che non siano attuali, cioè espresse all'atto del verificarsi della situazione clinica.
Tuttavia, questa problematica ha trovato un importante riferimento deontologico nell'art. 34 del nuovo Codice di Deontologia Medica (“…il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di pericolo di vita, non puù non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso…”), e questo in linea con una sempre maggiore considerazione per il rispetto dell'autonomia dell'individuo.

4. Il parto estremamente prematuro
Il medico puù essere chiamato, in caso di parto spontaneo prematuro, a dover decidere se sono indicate le manovre rianimatore del neonato.
E' evidente che la valutazione del medico non puù basarsi esclusivamente sulla fattibilità tecnica: il primo elemento è l'interesse del bambino, relativamente a spettanza e qualità di vita, e a questo seguono le esigenze dei genitori.

5. Il paziente in stato di ebbrezza
La problematica è già stata accennata, e riguarda essenzialmente quelle persone che, sotto l'effetto dell'alcool o di sostanze stupefacenti, possono costituire un serio pericolo per altre persone se rifiutano le cure e si mettono alla guida di autoveicoli.
A nostro avviso il soccorritore non puù limitarsi ad accettare il rifiuto alle cure, ma deve, tramite l'attivazione degli organi preposti, evitare che questo pericolo si concretizzi.

6. L'invio al centro specialistico
Nella decisione di trasferire un paziente ad un centro specialistico la presenza di una grave lesione d'organo non deve essere l'unica indicazione: deve anche essere verificata l'effettiva necessità clinica. Il trasferimento di un paziente in coma depassé ad un centro neurochirurgico è sicuramente futile, e puù avere conseguenze negative sia sul piano dell'assegnazione delle risorse, sia per i familiari del paziente.
Tuttavia, in questo ambito devono necessariamente trovare spazio anche valutazioni relative alla possibile donazione di organi.

7. Le grandi emergenze
La presenza di più pazienti in condizioni critiche richiede una selezione (”triage”) per stabilire le priorità di trattamento. 
Le regole del triage comportano a volte decisioni diverse da quelle prese di fronte ad un singolo paziente: se in quest'ultimo caso un arresto circolatorio richiede l'esecuzione della CPR, in presenza di più pazienti puù essere necessario destinare le risorse ad altri che, pur in condizioni critiche, hanno maggiori possibilità di sopravvivenza.

8. La scelta del mezzo di soccorso
La risposta ad una richiesta di soccorso deve considerare non solo le condizioni cliniche, ma anche l'appropriatezza di terapie avanzate di supporto delle funzioni vitali. Proprio perché l'impiego di una risorsa per un determinato paziente puù renderla indisponibile per altri, è opportuno che sin dalla chiamata siano, quando possibile, identificate le situazioni che possono rendere inutile o futile l'invio di una determinata tipologia di mezzo di soccorso. E' compito di chi dirige i sistemi assicurare che le risorse siano utilizzate prudentemente, per poter assicurare la disponibilità di mezzi di soccorso a tutti coloro che possono averne necessità.

9. L'accompagnamento da parte dei familiari
La presenza dei familiari del paziente a bordo dell'ambulanza puù esporli ai rischi di incidente, nonché aumentare la responsabilità del conducente; per questo alcuni servizi non ammettono la presenza di familiari a bordo.
La vicinanza di un congiunto è perù un indubbio bisogno del paziente e del familiare stesso; a nostro avviso la presenza di un familiare a bordo dell'ambulanza, sia pur in cabina guida, deve essere consentito nei casi in cui ciù non ostacoli o ritardi l'esecuzione del soccorso.
Questa norma deve essere imperativa nei casi in cui per il familiare sarebbe estremamente difficile o addirittura impossibile raggiungere autonomamente l'ospedale.

 

CONCLUSIONE

La medicina d'emergenza preospedaliera deve, al pari di tutti gli altri settori della medicina, essere guidata dai principi della bioetica. Questi includono il rispetto delle decisioni del paziente, la beneficienza, la non maleficienza e la giustizia nella distribuzione delle risorse: qualsiasi protocollo, clinico, operativo o gestionale, deve essere sviluppato con la massima attenzione possibile a queste tematiche.
Le valutazioni bioetiche non possono comunque essere limitate alla considerazione di ogni singolo paziente, ma devono essere estese alla tutela dei suoi congiunti, della collettività e dei soccorritori.
Queste valutazioni non possono infine riguardare ciascun professionista che opera singolarmente, ma devono investire tutto il sistema dell'emergenza e tutte le figure che vi operano.

 

BIBLIOGRAFIA